とある獣医の豪州生活Ⅱ

豪州に暮らす獣医師のちょっと非日常を超不定期に綴るブログ

とある獣医の豪州生活Ⅱ

「予後不良」のコミュニケーション技術

 

 

こんにちは、予後の言い方について英単語を並べると『Prognosis is poor』になるのですが、実際の臨床現場だともう少し砕けた？歪曲的な？表現になるのでしょうか。

オーナーに予後が悪いという伝え方を教えていただきたいです！

 

中の人なんていないこの手動BOTの方にこのような質問を頂きました。

 

 

『予後』の種類自体は前に触れているので過去ツイぶら下げます。

 

 

上記のツイートで紹介しているのはあくまでも「予後の種類」であって、確かに臨床現場で働いていればこのような表現が病理の研究室からのレポートで届いたり教科書や論文で読む機会もあるため「臨床現場で使う英語」ではあるのです。

 

が、今回はそこから一歩踏み込んで、実際にオーナーさんへの伝え方のテクニック。BOTの運営体勢としましては、やはりアカデミックな語彙を増やすというより、実際の現場で使えるコミュニケーション術ってところも掘り下げたいですよね。しかしこれはツイートで書ききれるような内容ではないので、ここに英語BOTの中の人から依頼される形で自分がブログを書きなぐり始めました。

 

 

 

Breaking Bad News

獣医学生は大学での勉強中に倫理やコミュニケーション術についても学びますが、その中の一つ、「Delivering bad news（悪い知らせの伝え方）」という会話術は、一つの技術カテゴリとして存在するくらい、臨床獣医師にとっては伝える際に細心の注意を払う必要がある大事なものです。

 

全ての年齢のイヌの3匹に1匹が、10歳以上であれば実に半数以上が何かしらの腫瘍を発症し、一番の死因となりうる昨今 [1]、予後不良に関して獣医師がオーナーに話す機会はとても多く、正しい技術が必要とされます。また、悪い知らせはオーナーだけではなく伝える獣医師側にとっても精神的な苦痛や責任感への負担が大きいです。

happyguppyaki.hatenablog.com

悪い知らせの告知に『技術』は必要か

例えば獣医師自身が悪い知らせを伝えることに不安や苦痛を感じる場合、予後不良などの望ましくない情報についての議論を避けたり、保証のない楽観論をオーナーに話してしまうリスクがあります。

 

インフォームドコンセントの観点からも、獣医師側はオーナーが望む限り正しい情報をしっかりと伝える義務があります。事実告知に際したオーナー側の感受性に配慮しながら行うことで、誤認識を避けつつ、求められる量の知識と情報を与え、意思決定をスムーズに行えることは非常に大事です。

 

ここで間違えると後々で「聞いてないぞ！」などのトラブルが（仮に伝えていたとしても動揺していて理解していなかったケース含め）起こることもあり得るので、オーナーのために、そして自分自身の精神的・法的な保護のためにも、正しい知識と技術を身につけておくのは非常に大事。

 

反面教師な例から考える

じゃあ実際にどういう技術が必要なんだ、と考えるときに、まずは反面教師的なコミュニケーションから逆算的に考えてみると分かり易かったりします。

 

例えば同僚獣医師が突然、

 

「あ、もしもし〇〇ちゃんのオーナーさん？病理検査の結果帰ってきましたけどやはり骨肉腫でした。このまま何も治療しないと大体2ヶ月で亡くなっちゃう病気ですが、断脚手術してからシスプラスチンとドキソルビシンを使った抗がん剤治療を行えば3割くらいの子は2年以上生きれますんで、まずは手術しましょう。」

 

なんて言ってたら、もう中々問題なわけですよ。これがつまり、技術の無い伝え方です。じゃあ上記は一体何が問題だと感じるんだろうな、というところから考えていくと、反面教師として上手なコミュニケーション方法が見えてきます。

 

それでは反面教師を悪い例としたまま、Breaking bad newsの正しいやり方を綺麗にまとめた人間医療のSPIKESプロトコルを見ていきます。

 

SPIKES Protocol

SPIKESとは、人間医療において「悪い知らせの告知」の実施に必要な段階的なステップを上手にまとめたプロトコルです [2]。人間医療では主にがん患者など、悪い知らせを告知する対象と直接話す世界です。獣医療現場では告知対象は予後不良の動物のオーナーさんであるため、状況は少しばかり違いますが、プロトコル自体は獣医療現場にも綺麗に流用できるものなので使い勝手は非常に良いです。

 

SPIKESプロトコルは悪い知らせの告知を6段階にわけて定義・説明しています。この6段階に沿うような形で告知を行うように注力すると、予後不良の告知はとてもスムーズに、そしてオーナーさんの負担も最小になります。勿論、時と場合によっては6つ全ての段階を踏めなかったり踏む必要が無い状況もありますが。

 

以下、一つずつ見ていくと共に、臨床英語でどういう表現があるか等も随時載せていきます。

 

① SETTING up the interview (面談の設定)

第一段階。まずは面談の設定をします。設定云々の前に、獣医師側はまずこれから起きるであろう精神的負荷の大きい会話への心の準備と、何をどういうタイミングで言うかという情報告知のリハーサルを心の中だけでも行いましょう。

 

できる限り、電話越しでの告知は避けて実際にオーナーを病院に招いてお話することが望ましいです。オーナーの反応を見て、アイコンタクトを取りつつの会話の方が圧倒的にスムーズに話が進められます。これもまた実際の獣医療現場では結構難しいことも多いのですが、招き入れる際には時間をたっぷりと取れる状況で、プライバシーを守れる環境（診察時間外の診察室など）が望ましいです。

 

悪い告知をする際、伝える側である獣医師が不安になり責任を感じてしまうのは当たり前であり普通であると反芻し、そして認識することが大事。動物が好きな人間だもの。ただ、これから自分が伝えることはその動物と家族の今後について考える上でとても大事になる意思決定に繋がるものであり、結果的にはそのペットと家族のためになることであると理解して挑みます。

 

要点：

  • プライバシーを尊重せよ。診察時間外の診察室などに招いて面談を設定せよ
    • "Let's arrange for some time to discuss about 〇〇 (〇〇ちゃんについてお話したいので時間を作りましょう)"などと伝え病院に招く。
    • "Come into the consult room and I will go through the results (結果をお話したいので診察室へどうぞ)"などと伝え、プライバシーの守れる診察室などに誘導する。
  • 耳は多い方が良い。関係の深い家族や友人を巻き込むように言え
    • "The whole family members are welcome to come (是非ご家族の皆さんもご一緒にお越し下さい)"。パッシブに家族・友人を誘う手段。多人数で押し寄せて良いのだと予め伝えておく手段。
    • "Would you like to call your family member? (家族のどなたかにお電話かけますか？)"。アクティブに家族・友人に電話をかけたいか聞く手段。既に一人で来ていた時などはこれ。
  • 物理的な障害を排除し、座って、急いでいないことをアピールせよ
    • 忙しくない時間を選んで面接を設定する。悪い知らせの告知中に扉バンバンとかは絶対にご法度なので他のスタッフに対応させるよう準備しておく。
    • 椅子を置き、お互いに座る。座ることはオーナーの安堵に繋がるほか、獣医師側が座るのは時間に追われていないアピールになる。
    • できれば机を挟まずにお互い座って話すことで心の壁をできうる限り排除する。人によってはある程度のスキンシップなども大事。
    • ティッシュの用意は忘れずに。

 

② Assessing the client's PERCEPTION (オーナーの認識を評価する)

第二段階と第三段階は臨床家がオーナーと面談する際の原則である「伝える前に尋ねよ」を実施する盤面です。問診と同じようにOpen-ended questions （自由回答式）の質問を使ってオーナーに喋らせます。

 

第二段階では、オーナー側が患畜の医学的状態についてどこまで理解しているかを見極めます。つまり、これから医学的所見について議論する前に、そもそもオーナーの医学的知識の基礎はどのレベルに達しているかを確かめます。個人によっては過去に同じ病気を持っていた家族やペットと関わっていたり、他の獣医師に相談していて断片的な知識を持っていることもあるため、その見極めを最初に行っておくことは大事です。臨床獣医師あるあるですが、場合によってはオーナーさんが人間医療の医者だったりするので…。

 

この段階で誤った情報や理解をしていた場合（例：老犬なので麻酔に耐えられない、抗がん剤治療は負担が大きすぎる等）は本題に入る前に訂正しておくと、本題がスムーズに話せます。また、オーナーの理解度を把握しておくことで、オーナーが理解できる範囲の情報を的確に提供する手がかりにもなります。

 

要点：

  • オーナーの医学的知識の基礎を探れ
    • "What have you been told about 〇〇’s chest radiograph? (〇〇ちゃんの胸のレントゲンについてどこまで聞きました？)” など、オーナー自身に知識と理解を語らせる。特に複数の獣医師が関わっている場合に大事。
    • "What other questions do you have?" "Is there anything else you would like to
      discuss?" など、自由回答式の質問を投げかけてオーナーの考えや心配事を引き出す。

 

③ Obtaining the client's INVITATION (オーナーの求めを確認する)

第三段階は第二段階と繋がっているため正確には段階ではないです。

 

大半のオーナーは自身のペットに関する診断や予後や疾患の詳細を知りたいと考えますが、中にはそういった情報を望まない人もいるので、まずオーナーがどこまでの情報を求めているかを本題に入る前に把握することは大事です。仮にオーナーが、例えば心の準備ができていない状態で詳細を聞きたくない場合、時を改めたり、家族・友人に話すといった選択肢を与えます。

 

第二段階で得た「オーナーの医学的知識の基礎」において、オーナー側に欠けていてオーナー側が知りたがっている情報があるかどうかの判断が大事。これは例えば臨床獣医師だったら頷いてくれると思うんですが、治療に対する金銭面の不安などは結構初期の段階からオーナーが口にしてくれる場合が多く、重点を置くべき情報であると判断できます。

 

ちなみに、最初は知りたがっていたけど途中からもう聞きたくない！みたいに、話が進むと求める情報量が変化したりするので注意が必要。

 

要点：

  • オーナーの求める情報を探れ
    • "Would you like me to give you all the information or sketch out the results and spend more time discussing the treatment plan? (詳細を全てお話しますか？結果は概要のみで、治療計画について詳細にお話しますか？)” などと聞いて、どのような情報を求めているか探る。
    • "What other questions do you have?" "Is there anything else you would like to
      discuss?" など、自由回答式の質問を投げかけてオーナーの考えや心配事を引き出す。
  • オーナーの求める情報量は随時変わることがあるので注意せよ
    • 話が進むにつれて情報量に圧倒されたり感情的になり情報処理ができなくなる場合がある。常に注意を配り、臨機応変に対応すること。

 

④ Giving KNOWLEDGE to the client (オーナーに知識を提供する)

第四段階。いよいよ本題である悪い知らせの告知をします。

 

まず初めに、「今から悪い知らせを告知しますよぉー…」といった旨の一言を発することが大事です。これをWarning shots (直訳すると警告射撃) などと表現しますが、要するにいきなり精神的にショックなことを言われるよりも、これからショッキングなことを言いますよ、と先に言われていた方が、告知後に起こる精神的ショックが和らぐのです。

 

次に本題である悪い知らせを告知し、その詳細をオーナーの医学的知識、求める情報量に基づいて伝えます。この際、オーナーに理解できるレベルの語彙や知識を提供する必要があります。専門用語は避けましょう（例：『Biopsy (生検)』ではなく『Tissue sample (組織サンプル)』）。

 

情報を提供する際には細かく分割して、オーナー側が正確に理解しているかを定期的に確認します。これはChunk and Check (塊 & 確認)というコミュニケーション技術です。一気に、そして一方的に情報を出しても精神的に不安定な状態にあるオーナーは理解できません。嚙み砕いて、ゆっくりと分割して情報を出し、それぞれの情報を理解しているか確認しながら話していくと相手の理解度が上がり、誤認識や後のトラブルを防げます。

 

要点：

  • 悪い知らせの告知前に警告の一言を発して心構えをさせろ
    • "Unfortunately... (残念ですが…)"と言って大きく間を取る作戦。
    • "I have a bad news for you (悪い知らせがあります)"と先に言う作戦。
  • オーナーに理解できる語彙と知識を提供せよ
    • ②で把握している情報を元に伝えること。
    • 専門用語は避けること。
  • 情報は細かく分割して提供し、定期的に理解しているか確認せよ
    • "What questions do you have so far? (ここまでの内容で解らない部分はどこですか？)" などと定期的に訊く。Yes/Noで答えられない自由回答式の質問がここでも有効。
    • "What part of the plan is most difficult? (このプランのどの部分が厳しいですか？)"などの質問も有効。話について来ていなければ答えられないため、理解度が測れる。

 

⑤ Addressing the client's EMOTIONS (オーナーの感情に共感を込め対応する)

第五段階。オーナーの抱く感情に対応することは悪い知らせの告知を行ううえでも特に難しい課題です。告知を受けた時のオーナーは、沈黙、疑念、涙、否定、怒りなど、様々な形で獣医師に接してくるため対応力が非常に大事です。

 

感情が溢れている最中はしっかりと情報を理解できないし判断を下すこともできないので、基本的にまずはオーナーの感情に共感を込めて対応し、落ち着くのを待つことになります。オーナーさんの立場になって、感情を想像して共感を込めて対処しましょう。

 

①で家族や友人を巻き込むことを推奨するのは、耳を増やして④での理解度を増すことも目的ですが、個人的にはこの⑤において感情に共感できる人を増やしてあげることの意義が大きいですね。

 

人によっては沈黙を貫いたりして感情がハッキリ伝わらない場合もあります。こういうときは共感を込める前にまず探索的な質問を用いて相手の出方を伺う、などといった技を使う必要もあります。難しい。

 

要点：

  • オーナーの感情に共感を込めて対応し、感情が落ち着くのを待て
    • "I can only imagine how hard this is... 〇〇 has been part of your family for so long"
    • "I can see how upsetting this is for you... I was also hoping for different results"
  • 包括語 (inclusion language)を使って孤独を与えず一体感を強調せよ
    • Let's、we、our、us、togetherなどの一体感の生まれる包括語を使う。
    • "We will work together for 〇〇"

 

⑥ Providing a SUMMARY (方針とまとめ)

第六段階。オーナーの感情に対応後、適切な形で知識と情報を提供したあとは今後の方針についてお互いの考えを意見交換し、治療方針を決定します。オーナーの希望する大まかな方針は③の『オーナーの求めを確認』で把握できていると話がスムーズに展開できます。

 

方針決定の段階になったら、ここまでの話を総括したまとめをオーナーと再度確認することが大事です。未来のプランが明確であればあるほど不安は解消されるため、オーナーの理解を何度も確認することでできる限り解らない部分を無くしてあげます。

 

要点：

  • これまでの話を総括してまとめ、オーナーの理解と意向を再度確認せよ
    • "I recommend these tests and this treatment for 〇〇’s oral melanoma, but there are other options. What questions do you have?”などと、オーナーの意向を汲みつつ明確な治療方針などを示しつつ、再度自由回答式の質問を投げかけて出方を伺う。

 

 

 

振り返ってみる

悪例の問題点を洗う

6段階のプロトコルをおおよそ理解したうえで、先ほどの「悪い例」を見てみます。

 

「あ、もしもし〇〇ちゃんのオーナーさん？病理検査の結果帰ってきましたけどやはり骨肉腫でした。このまま何も治療しないと大体2ヶ月で亡くなっちゃう病気ですが、断脚手術してからシスプラスチンとドキソルビシンを使った抗がん剤治療を行えば3割くらいの子は2年以上生きれますんで、まずは手術しましょう。」

 

最初に書いたこの反面教師なコミュニケーション、どこが問題かを理論的に考察して列挙してみましょう。

 

  • ①　SETTING　（面談の設定）　
    • 電話越しであり対面によるコミュニケーションを取ろうとしていない
    • プライバシーなどに配慮していない
    • 家族や友人を招いていない
  • ②　PERCEPTION　（認識の確認）
    • オーナーに自発的に喋らせる機会を与えていない
    • オーナーの医学的知識がどこまであるのか把握していない
  • ③　INVITATION　（求めの確認）
    • オーナーに自発的に喋らせる機会を与えていない
    • オーナーが知りたくない数値などを伝えている可能性がある
    • オーナーが知りたい情報を伝えていない可能性がある
  • ④　KNOWLEDGE　（知識の提供）
    • 悪い知らせの前に警告をしていない
    • 専門用語を多用し、オーナーの理解できる語彙にしていない
    • 情報をまとめて提供しており、分割していない
    • オーナーの理解度を確認していない
  • ⑤　EMOTIONS　（感情への共感）
    • オーナーの感情への共感が見られない
    • オーナーの感情が落ち着く時間を与えていない
    • 包括語を使わずオーナーを孤立させている
  • ⑥　SUMMARY　（まとめ）
    • オーナーの理解度を確認していない
    • オーナーの意向を確認していない

 

このように、理論的に何がマズいのかが説明できるようになりました。そしてこれらを改善すると「悪い知らせの告知」の質がとても向上します。

 

流れでまとめてみる

  • 【面会の設定】
  • "Let's arrange for some time to discuss about 〇〇"
    • 〇〇ちゃんについてお話したいので時間を作りましょう
  • "The whole family members are welcome to come together"
    •  是非ご家族の皆さんもご一緒にお越し下さい
  • "Come into the consult room and I will go through the results"
    •  結果をお話したいので診察室へどうぞ

 

  • 【認識と求めの確認】
  • "So before we get to the results... what have you been told about 〇〇’s radiograph?”
    • さて本題に入る前に…〇〇ちゃんのレントゲンについてどこまで聞きましたか？
  • "What other questions do you have?"
    • 他に何か不明な点はございますか？
  • "Would you like me to give you all the information or sketch out the results and spend more time discussing the treatment plan?
    • 詳細を全てお話しますか？それとも結果は概要のみにして、治療計画について詳細にお話しますか？
  • "Is there anything else you would like to discuss?"
    • 他に何か聞きたいことはありますか？

 

  • "Unfortunately... I have a bad news for you and 〇〇"
    • 残念ですが…貴方と〇〇ちゃんにとって悪い知らせがあります。
  • 【悪い知らせの告知】
  • "I can see how upsetting this is for you... I was also hoping for different results"
    • とても辛いことと思います…私も違う結果であってほしかったです…
  • "Would you like to call your family member?"
    •  家族のどなたかにお電話かけますか？
  • 【説明】
  • "What questions do you have so far?"
    • ここまでの内容で解らない部分はどこですか？
  • 【説明】
  • ”Which part is unclear to you regarding the above options?”
    • この選択肢の中でどれが分かりにくいですか？
  • "Let's work together for 〇〇"
    • 〇〇ちゃんのために、共に頑張りましょう
  • 【治療方針】
  • "What part of this treatment plan is most difficult?"
    • この治療プランだと、どの部分が厳しいですか？

 

  • 【まとめ】
  • "I recommend these tests and this treatment for 〇〇’s problem, but there are other options. What do you think?”
    • 私からはこれらの検査と治療をお勧めしますが、他にも様々な選択肢はあります。どうお考えですか？

 

 

 

これくらいスムーズにできると最高にいいよね、っていうお話。

いやー10000字の回答になってしまった。失敬失敬。

 

 

 

twitter.com

 

 

 

参考文章

  1. Fleming JM, Creevy KE and Promislow DE. (2011). Mortality in North American dogs
    from 1984 to 2004: an investigation into age-, size-, and breed-related
    causes of death. J Vet Intern Med. 25(2): 187-198.
  2. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA and Kudelka AP. (2000). SPIKES—A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 5(4): 302-311.

 

 

 

happyguppyaki 読者になる

関連記事
読者登録